Modulo Rimborso Spese Attività Tecnica

*

Sig.____________________________________ rbsidbnfb in Via _________________________________

Localifà________________________________________________ prov.____________ CAP ___________

Nafo a _________________________________________________ prov.______ il ______________

Cbll. C.F.
bSfbfUfO BANC* ARbO ___________________________________________________________________

* bl conto corrente bancario deve essere obbligatoriamente intestato al beneficiario del rimborso spese.

Pbr rbcarsi a __________________________________ in qualifà di _______________________________

Mofivazionb _______________________________________ _____________________________________

Parfbnza dalla propria sbdb il _______________ all b orb ______ ribnfro il ____________ allb orb_____

A) Spese di Viaggio

Biglibffo fbrrovia/abrbo/navb/aufolinbb/bcc.(allbga rb originalb)
Viaggio aufo propria pbr Km ______ A/R a €.
1/6 cosfo bbnzina dal 1/1/2016

Ricbvufb faxi da _____________________ a __________ ___________
B

B

B

Alfrb Spbsb di viaggio ____________________________ __________________

fotale (A)
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B) Spese bi Vittf eb allfggif
n.

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pernottamenti documentati all.n. _ _ _ _
Tftale (B)

fotale (A+B) rimborsi richiesti €

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FbRM*A DEL RbCHbEDENfE

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