Modulo Richiesta Licenza Agonistica 2018

F E D E R A Z I O N E M O T O C I C L I S T I C A I T A L I A N A 00196 Roma – Viale Tiziano, 70 – Tel. 06.32488.252-285 – Fax. 06.32488.420 – e-mail licenze@federmoto.it
RICHIESTA LICENZA AGONISTICA 2018

Numero licenza 2018 ……………………… Prot. CO.RE.……..………………..Prot. Ufficio licenze…………………………

□ MINIYOUNG (€ 60,00) 8-14 anni

VELOCITÀ □ VELOCITÀ (14-75 anni) € 150,00 □ ELITE (22-75 anni) € 390,00 □ ELITE FEMMINILE (22-75 anni) € 210,00 □ ESTENSIONE FUORISTRADA (€ 40,00)

FUORISTRADA (14-75 anni)
□ FUORISTRADA (€ 150,00) □ ELITE (€ 340,00) □ AMATORIALE (€ 75,00) □ ESTENSIONE VELOCITÀ (€ 40,00)

□ ASSISTENTE TRIAL (18-75 anni) € 80,00
Barrare la casella corrispondente al tipo di licenza richiesta

ATTIVITÀ PREDOMINATE □ Motocross □ Supermoto □ Minibike □ Minitrial □ Enduro □ Speedway/Flat □ Velocità □ Minimoto □ Motorally □ Motoslitte □ Epoca □ Minicross □ Quad □ Trial □ Epoca Offroad □ Minienduro
Barrare ai fini statistici la casella corrispondente all’attività predominante C O G N O M E N O M E * SESSO* N A Z I O N E N A S C I T A * L U O G O N A S C I T A * D A T A N A S C I T A *
N A Z I O N E R E S .* P R O V*. C I T T A ‘ * C A P* I N D I R I Z Z O *
C E L L U L A R E * T E L E F O N O E-M A I L* C.F. * C I T T A D I N A N Z A *
M A T R I C O L A E D E N O M I N A Z I O N E M O T O C L U B * T E S S E R A F . M . I . * E V E N T U A L E P S E U D O N I M O

L I C E N Z A 2017 SI □ N U M E R O : … … … … … … C O D . L I C . :………… Il sottoscritto/a dichiara di conoscere e accettare lo Statuto, i Regolamenti, le norme della FMI ed il Regolamento Mondiale Antidoping ed acconsente al trattamento dei propri dati personali. Dichiara di avere avuto, in particolare, conoscenza che i dati medesimi rientrano nel novero dei dati “sensibili” di cui all’art. 4 comma 1 lett. d), e art.26 del D.lgs. 196/2003. Il sottoscritto/a iscritto ad un Campionato, Trofeo od a qualunque tipo di manifestazione territoriale, nazionale o internazionale, ai sensi dei regolamenti sportivi FMI, FIM Europe e FIM si impegna ad esonerare la FMI, la FIM Europe, la FIM, gli Organizzatori, i Gestori/Titolari di impianti e gli Ufficiali di Gara, nonché i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità per eventuali lesioni fisiche o danni materiali, in cui potrebbe incorrere durante lo svolgimento di una qualsiasi manifestazione FMI, FIM Europe e FIM, allenamenti, corsi e stage. Si impegna altresì a sollevare la FMI, FIM Europe e FIM, gli Organizzatori, i Gestori o Titolari di impianti e gli Ufficiali di Gara, nonché i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità verso terzi per eventuali perdite, danni o lesioni di cui sia responsabile congiuntamente o individualmente. Dichiara di accettare, per il risarcimento spettante a qualunque titolo, i massimali assicurativi indicati in Polizza. La copertura assicurativa, per le specialità il cui svolgimento sia previsto in impianti e circuiti, è operativa solo se l’attività viene svolta in impianti Omologati FMI ed organizzata da Moto Club o da Società in possesso di licenza di Organizzatore. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che per attivare la copertura assicurativa in allenamento, nelle specialità del fuoristrada, è obbligatorio l’invio alla Compagnia dell’SMS al numero indicato sulla Card. Le condizioni, la normativa e le procedure relative alla Polizza Assicurativa sono su www.federmoto.it. Luogo………………………………………………………………………………….. Data………………………………………….………………………………………. Firma Pilota*…………………….…………………………………………………………….Firma genitore o Rapp. Legale*…………………………………….……….………. Il sottoscritto/a dichiara di aver preso espressa visione della precedente clausola, relativa sia all’esonero da qualsiasi responsabilità sia ai riferimenti circa i massimali assicurativi previsti, e di accettarla espressamente anche ai sensi dell’art. 1341 del Codice Civile. Firma Pilota* ……………………………………………………………………………..Firma genitore o Rapp. Legale* ……………………………………………………….. Il sottoscritto/a esprime il consenso alla comunicazione dei dati per finalità di marketing e promozionali a terzi con i quali la FMI abbia rapporti di natura contrattuale, e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dai contratti. Firma Pilota ……………………………………………..………………………. Firma genitore o Rapp. Legale ….…………..…….………………………………. Il sottoscritto/a, nella sua qualità di Presidente del Moto Club di cui alla richiesta, dichiara che il suddetto tesserato ha sottoscritto personalmente la domanda, che è stato sottoposto agli accertamenti previsti dal regolamento sanitario, che risulta idoneo alla pratica sportiva del motociclismo per la specialità specifica e che la documentazione medica è agli atti della società. Dichiara inoltre che la Scadenza del Certificato di Idoneità Agonistica è quella riportata sulla presente richiesta.
* F I R M A d e l P R E S I D E N T E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
G I O R N O M E S E A N N O

* S C A D E N Z A C E R T I F I C A T O I D O N E I T À N O N A G O N I S T I C A P E R A S S . T R I A L
T I M B RO D E L M O T OC L U B

G I O R N O M E S E A N N O

* S C A D E N Z A C E R T I F I C A T O I D O N E I TÀ ( V I S I T A T I P O B )
G I O R N O M E S E A N N O

* S C A D E N Z A C E R T I F I C A T O I D O N E I TÀ ( V I S I T A T I P O A )
*I CAMPI CON ASTERISCO SONO OBBLIGATORI.

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